事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053FC5173DBD22D7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVを挿入。翌日更新の点滴からアミノトリパ１号に変更予定の指示がでた。前日薬局からあがってきた薬液はアミノトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054DDDDD389B6E08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に対し、ヴィーンＦにＫＣＬ２筒を混注したものが１日に２セットのオーダーがあり、輸液ポンプを使用し40ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0614C7A9BB9457A2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
XP上両側うっ血・ECG上AVB認め、２:1AVB・HF診断されCCU入院となる。右内頚テンポラリー挿入。HF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0FDC8E48916208
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボーズ投与中は、baseを止めて施行すると注射伝票に書かれていたが、baseのほかに同じルートのヘパリンも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15460773A75239B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の総輸液量は2300mlであったが、看護師は3300mlと思い込んで時間量を計算し、輸液自動ポンプの時間設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16147926D63DDB8D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実施前、薬剤の確認は行った。ボトル実施後、側管からのシリンジあり、患者に見せるとうなずかれたので患者のものと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F68A9A2E35061D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜炎に対し、開腹術施行し呼吸状態不安定のため抜管できずに挿管中の術後１日目の患者様。３時間チェックであり、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21610B5D109FCBE7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時30頃、患者Aに急遽高カロリー輸液の変更があったため、変更後の高カロリー輸液がミキシングされていない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259B94611B399E0A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃、CVルートより60ml/hにて投与されている本体の輸液ポンプが閉塞アラームで鳴っていたため、クレンメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A150839EA715B75
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ2号に1000mLと1500mLがあるのを知らず、12時に薬剤名だけを確認し更新した。16時、次の日...
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