事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F25994E509AEBD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00 ウロミテキサンを投与した。22:00 投与のため、準備しているとWチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461D499D75535D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後3日の新生児2名にケイツーシロップの内服を行った。医師は生後3日と5日に投与予定の2日分の薬剤を処方してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0764FF11F76392F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋にビソルボン1Aを1日3回の記入がされていたが、鑑査した自分が見逃し,注射薬剤一式を払い出してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089C511203716F35
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬の配り忘れをしそうになったところ、他の看護師がそれを発見して、内服をすることができた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A051BA9B993C447
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内分泌代謝科の医師より、インスリン投与の指示変更があった。指示の変更に気付かず、2日間、ヒューマリンR投与に適...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4A6B0DBB53FE5E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間を勘違いして把握していた。9時に投与予定を13時に投与しようとしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AEFC6B6B73B4B05
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30に消化器内科外来から看護助手が救急医療センターに袋に入った予約注射を持ってきた。 当日時間内に来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA60985409C1950
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科から病棟へは、薬はヒートのままで薬袋に入った状態で届けられていた。病棟では看護師が、そのヒートに患者名と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3E028C18545B5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤セットミス