事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A5E10CECC444A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加した40mL/Hの補液が12時間で落とす予定が同職者より7時間で全部落ちきっているところを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DFAFAEB46B02966
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップMTパッチのmgが違うものが来ているとの連絡があった。確認のため当該麻薬を薬剤部まで持って来てもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2070D201DE3A4518
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科一般病棟の患者へ処方された定期処方薬を別の病棟へ渡した。別の病棟の看護師が発見し薬局に戻した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4ABC48CC570477
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
女性ホルモンのテープ製剤の貼付の期限を麻酔科、乳腺外科に報告していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DA5F83441112FAE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者のお迎えの際リカバリー看護師より手術で持参したフェンタニル注とアルチバ静注の返却伝票と未使用薬剤、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8259E6DD094516D1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期注射セットにおいて、キシロカイン注ポリアンプ2%1Aの処方に対して、キシロカイン注ポリアンプ1%を供給
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEBE239B7E1E71B8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクラシノン注射を遮光せずに払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBFE1B3C5F753E96
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤業務で薬剤定数チェックを行った。バイアル・アンプル数は定数OKでサインを行った。翌日、薬剤師よりエスラック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1EF0FFA7C5D49BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加された40mL/hの補液が3時間半で全部落ちきっているところを同職種に指摘される。2時間前の巡視時に始業時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECD8CACEF1D911A9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟ごとに仕分けた監査済みの点滴を払いだす作業の時に、病棟患者一覧表を別の病棟のカートに貼り付けてしまい払いだ...