事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01ACB849E8301174
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム６からソルデム３Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F3392DCC9AB3A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服していたが、ノボヘパリンの点滴に変更になった。ストックからソルデム６輸液５００ｍｌとノボ・ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0402BDA146BC1B14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1316BA07E57385A1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中疼痛時、アタラックスP（25mg）１アンプル静脈注射の指示があり、病棟から受け取った時にクリアボックスに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDE27003475B09E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン10ml/hにて投与中であったが、17時の時点で残量が減っていないことに気付く。 流量カウントは適切。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F2309969854B28
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中に使用した麻薬（塩酸モルヒネ）が金庫へ保管されず、翌朝まで診察室へ、摘出物の箱の中に置いたままになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259AE317858BB834
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック隔壁Ｗチェックをすることを知らず、患者様に接続するときにも気づかず接続。16：30頃付き添い家族よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D39753C13CCD51
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルク前より啼泣著しく、あやしていたが落ち着かず無かった。授乳により落ち着くが20分ほどして、再び啼泣あり。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AAF0CDB9E8ED7E6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大塚生食注２ポート１００ｍｌにパセトクール１ｇを混注するところ、誤ってビタメジン１Vを混注してしまう。生食にビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DCC16EC5369C420
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時投与予定であったレプチラーゼのアンプルがないことに日勤帯で気付いた。
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