事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FEADC962D3B850
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ１２０００単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC6262DEF4FCF59
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、退院の患者が自宅に戻り内服薬を確認したところ、処方不足の薬があると患者本人より連絡が病棟にあった。残薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2143B5342B48298D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬処方箋を発行した。パシーフ３０ｍｇ １カプセル分１を６日分のつもりが、６カプセル分１を６日分で発行した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243838EFF79A61F9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に手渡す前に看護師によって誤りを発見。指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADAFE7251B31AB2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液調整の準備中、処方にヒューマリンの入力があり、本来ならば、「ヒューマリンは病棟で入れてください」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6054959410FA53
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日付の処方分で、本日は下痢のため医師確認の上内服をとの申し送りがあり、医師に確認する。その際、カルテ指示はア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386B195728D10678
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時のミラクリッド１Ａ＋生食キット５０ｍｌ（ＩＶ）の指示（オーダリングと確認は施行していた）があったが、準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F81D67988EE319E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ患者の処方箋を出した時に2枚用紙が出力され、確認せず白紙と思いプリンターの中に戻した。 Ａ患者の処方箋は再発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4420FFA81D18D534
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の中心静脈栄養から、ファモチジンの混注が中止になっていたが、混注された状態でバッグが払い出されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4695AC4921F0E86C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイスリーとマイスタンの処方を間違えた。診察終了後にカルテを見直していて気が付いた。内服前に交換し、未然防止。
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