事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1376A57909EF6746
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中器械カウントは合っていたが、最終カウントの時に鑷子が一本不足しているのに気がつき、感染ゴミの中のドレープの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35AFF42C7046CF8E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
器械出しについており、OP終了前に器械カウントを行った際、器械はすべてそろっていることを確認し、術野にて医師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3C6C2285B42BFF
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1・2外来から入院予定のPT。通常の末梢ルート挿入時の問題。処置室でルートの準備を上級医から指示され、自分で準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7765B84246E0F4CA
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出手術をした患者の器械出しを担当した。術後、器械類チューブ類をカウントしサプライ室に持っていった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9109DB130C6A7361
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エコーの部品とは知らず、何の部品か分からなかったが、確認することなく、針入れへ破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94789938F6F02422
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成外科、小耳症手術の外回り介助についた。日勤看護師より挿管チューブ周囲からのエアー漏れがあるため、麻酔科Dr...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96BA85378D142517
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肩関節鏡の直介についていた。OPには外部からのDrが入られ、Dr持参の手術器械(計26点)が使用された。閉創前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5898CE8A0E4EE01
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発熱あり 発熱の指示の汎用が2種類あったためか、見間違えてしまったため、抗生剤を実施しなかった。昼の勤務者も汎...