事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C462E40052A8F3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続でミリスロール１３ｍＬ／ｈでポンプ管理で行っておりダブルチェックで開始した。約６時間後、積算８２ｍＬであり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314A91BAAD5DFF55
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドギャッジアップ時に異音があった。調べてみるとベッドをギャッジアップする際の補強板を支えるボルトが一個欠損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB573C9B70B6216
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペインクリニックで硬膜外セット内の注射針を患者に穿刺しようとした際刺入できず、不良品であるのを医師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A688F438B585D3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管撮影室の徐細動機のマルチファンクションケーブルが、テストコネクタに挿したままになっており、パドルに接続され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66626A624168078F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動器の除細動パッドが患者に装着されている認識がなく、確認せずにテスト的な感覚で放電スイッチを押してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H789219908EC90FBA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で2時間透析中にFFP2単位投与していた患者さん。1時間目〜FFPをつなぎ、医師の指示にて滴下速度を速めて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819D6B1CBBEDECF4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎後方固定の追加滅菌物が上がってきた為、リーダーより器械を開けるよう依頼があった。滅菌物は二重包装であり、滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6F758643AAEAE38
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に使用した耳鼻科用気管切開セットの吸引管が一本不足しているとサプライ室より電話があり。気管切開セット内にあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB96814638D8150F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は喘息でＣＯ２ナルコーシス状態で人工呼吸器管理となった。加湿器の低音アラームが装着後１０分で鳴り、配線確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC999A83BDB24B3C7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、麻酔器のモニターの電源が切れた。麻酔科医が何が起こったのかと確認していると、勝手に電源が入り再起動し始め...
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