事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095AF60515F4D989
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3F3509E497EAAF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の患者。血糖コントロール中であり、BS測定４検行っていた。前日の就前の血糖測定では７９であり、当直指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123D788D1F7FB88D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者投薬歴に患者間違いし記入したために、当番医は履歴を確認しラシックス・アルダクトン・ワソランを定期処方継続処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13637D6EB0238CA7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査後、使用した薬品を注射箋に記載し、エンボスを押した際に同姓の患者のエンボスを押してしまった。スタッフと確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0854ABF6458910
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D552E7E95D3DDA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室で!)当事者が!)点滴!)確認が不十分だったため!)医師指示の点滴を与薬しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E2BE18992DBCCA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6EC0E882425323
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボプラチン、ラステット、フィルデシンの３剤のうちフィルデシンの入力がなかったので処方監査した薬剤師が気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A78EA733AC6055C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬が翌日から開始される予定であったが、準夜リーダーが投薬車にセットし忘れ、朝配薬されず、朝分が遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE7171BA2A943C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で朝食後２錠・夕食後２錠内服していたネクサバールについて，医師から朝食後１錠・夕食後１錠にするように...
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