事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123D788D1F7FB88D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者投薬歴に患者間違いし記入したために、当番医は履歴を確認しラシックス・アルダクトン・ワソランを定期処方継続処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E7739A162D7287A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オイグルコン錠2.5mgの処方に対して、オイグルコン錠1.25mgの調剤を行った。調剤の監査で発見され、病棟へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60CDC36E2D72AA10
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
「イトリゾール」がオーダーされたが、プリントされた注射処方箋を読み間違い、「イソゾール」を払い出した。病棟で点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68F135177F075511
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頓服薬にレボトミンが追加となり、既に払い出されていたハルシオン、マイスリーと一包化の指示あり、これを看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FB5BAFEB151EE59
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌にてFOLFIRI+アバスチン療法を外来化学療法室で実施予定の患者。 外来担当の薬剤師からアバスチン中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4B3B1AFFE6D799F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
シナール顆粒1g2包分2 14日分処方 合計28包 に対して、42包調剤した。監査者が間違いに気付き、患者には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0CBD41EF046616C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
3本のところ、1本のみ調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E50F220541C9A3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院済処方で、新レシカルボン坐剤のところ、間違ってアルピニー坐剤を調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEDEC8957888C531
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトFを調剤すべきところを、誤ってソルデム3Aを調剤。更に、監査も通り抜け、病棟まで上がってしまった。そ...