事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000D1096BB837FDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタール1錠を朝に服用の指示であったが、夕食後にも1錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003060811B6E7AF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院3日目(術後1日目)のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003C7995F51EC296
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオフェルミンRを内服していた患者に、ビオフェルミン配合散へ変更及び、投与量増量の指示が出た。看護師は、「ビオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0047C45E333D61A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に他患者のデパスを投与してしまった。Dr報告し症状に変化無いため様子観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007278C9F26C37D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2.5mlシリンジにセイフバイアクセスを接続し、リンデロン2mg(0.5ml)をつめる際、エアーを引くため傾き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C31CDFDD33070C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のバイアスピリンの与薬忘れをした。深夜勤務時、与薬準備したが患者の薬を準備するのを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CCF8B071F3DF73
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Aの内服薬(ガスモチン)を患者Bの薬と思い込み、患者Bのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0100FAB0FB9629E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者から薬が足りないと報告を受ける。薬袋を確認したところ分包されておらず3種類の薬がバラバラの数で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...