事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014290E192F28580
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01746F9C78BD1360
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
復旧忘れ:昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8725E01FDAA9B4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C085E16D3601E06
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A894316D9A26158
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始直後,清潔穴空きデッキの窓を広げるためクーパー剪刀でデッキを切ったところ,陰茎背面の皮膚を巻き込み5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B348AED14D43371
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析3時間40分目で血圧49/21のため、直ぐ回収する。回収後血圧105/55。シャント音聴取も音なく、拍動の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E18562291F97745
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのアラームがなり停止した。訪室すると10cm抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2395C1D9BF82B87F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞の患者で、電気治療を毎日機能訓練室にて行い、左肩及び臀部へ電極を装着していた。以前は痛みやかゆみの訴え等...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273BFF09F79D46A0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺に行き、透析開始後いつも1時間後に血圧チェックを行うため1時間タイマーをかけた。その後、4時間目のチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27F91B76E66210EC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析2.5h+30分ECUMで、パターン化されていたが、時間除水量の割り振りが2.0h+30分ECUMになって...