事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E59B59CB03036A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定打ちを施行していた。食前の血糖に対しインスリン自己注射、その後自己判断で手持ちのノボラピッドを8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F008B9BFB14A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者(3人分)の内服薬(夕と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FB6B0C4FFDE413
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVからフルカリック1号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで(1時間で約22...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06126DA67D613804
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドルミカム2.5mgの指示の処方箋と薬剤をWチェックし薬液を詰めた。Wチェックでは2.5mgの認識はあったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0956AC1E211EC839
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の皮疹部鱗屑からの顕微鏡検査で疥癬虫をみとめた。皮疹はほぼ全身に及んだため、ストロメクトール内服の適応と考...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E8FC70A4DEB8BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕末梢から5FUを輸液ポンプにて持続点滴していた患者。3時巡視時には刺入部腫脹なし。朝訪室時点滴刺入部に軽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD703A54C48764E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランタス注ソロスター30単位を31単位SCした。前日に翌日から31単位から30単位に減量の指示を受けた。医療者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDE5E8EE3808149
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の施行間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109241BF7D6E75EE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりデュロテップパッチの交換日であり、入浴する為、デュロテップパッチを剥がしてほしいと言われた。交換日を確...