事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DEF7C146762B6E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬の投与期間は50週で、治験期間としては52週まで計画されていた。最後の52週時は院内購入薬を使用しなけれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17171086376C7691
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝内服薬準備して食後配薬したが、1個錠剤のまま配薬ケースに残薬あり、薬剤師により発覚 1日1回の内服薬であり時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34BDEC54D1B0FEB1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬をいくつか、配膳より先に床頭台に出しておいた。他の看護師が配膳時に患者に内服薬を渡してくれており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B0A6FB897FEA993
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食の酢の物に毛髪が混入していた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F9752E7116494DA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養をしており、内服薬の注入は看護師が行っている患者。10時前、対象のベッドサイドに朝の薬が薬杯に残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B83BAA5EBC8D2C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
上顎骨移植術術後、翌日朝より使用する抗菌薬(ペントシリン静注用バッグ2g)の投与量を1日2回朝夕・1回1バッグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H487714BBAD034FC8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の定期払い出しの時に、「献血ベニロン」のオーダーであったが、別のグロベニン製剤である「献血グロベニン」を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F25F4319BBE22DC
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食養部より10時分のおやつ(全患者分)が病棟へ運ばれる。看護師にておやつに添付された献立表と、食事チェック表(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F21B3BAFEAE003C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日毎にデュロテップMTパッチ(6.3mg)をり替えている患者に本日、張り替えを行おうと薬を出した際、張り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75977101A14B38C6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスピレーター装着中、低出生体重児、DIC状態の患児。午前中に患児のケアを看護師3人で実施。その際Aライン波形...