事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0484655E09760ABF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌でERBDを実施。採血データーで胆管炎疑いあり、翌日ベリチウム開始するよう指示をされ、記録内にその旨の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F1D825275D5A9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
牛乳禁でヤクルトを提供しなければならない患者様に、誤って牛乳が提供された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9CF0F48B5C1D9C
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
ワーファリン服用中の患者に朝食に納豆が配膳された。患者は食事についてきたので『もう食べて良くなったのだ』と思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E22DA01C88EDFC9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、水薬の一回量と残量が合わないと訴えがあった。 薬剤科に確認すると、一回量が3倍に希釈された薬剤であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1383C3CC63491BD9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インフューザーポンプのクレンメが開放されてなく18時間ほど遅れて終了し、翌日に胸痛や冷汗などの症状出現があり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H168560E52AF997E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A70D281711053FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注患者の実施電話を連絡する時、一覧表氏名の上下を見間違い違う患者様の伝票を渡しました。外科より患者氏名が違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24F89F3C31D9CD3B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤のリーダーであり、翌日朝分からの持参薬処方を医師から受け取り、間違いのないようにダブルチェックのもと、カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B8000C473BB9E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後から開始の処方が「実施済処方」という枠で入力されており、内服薬が届いておらず。2回分内服できていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FCB345992EF6DB7
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大皿のおかずに異物が混入していることに気づかず患者に提供した。