事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AC96EB2A2FECE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C12E57C4C3171B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒リスク状態として介入していた患者、外泊から帰棟した際、外泊中、駐車場の輪留めに足を引っ掛けて転倒したと申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020632103E0CCC00
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD開始前に凝固剤をポンプにセットし14時にHDが開始となった。その後、14時30分にダブルチェックし、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02878EDF41F42117
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者様でspo2低く酸素マスク7ℓ投与中。 食事の時はカヌラに変えており、食後マス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F3BC3C64204D46
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg+生食100ml投与したが、投与終了しロピオンmg+生食100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FBFFE0F58646C8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を本人に内服するように説明しオーバーテーブルに置いた。その後下膳はしたが内服確認はしなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0344A354BDA26719
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼圧高値であったためルミガンとチモプトールが処方された。病棟に届いたのが遅かったため、21時に点眼するルミガン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038DD8553042994D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク5Lのところ、8Lで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039649EDE2542D8E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時10分から18時10分までネオーラル血中濃度測定を行っている患者が、検査がまだ終了していないのにも関わらず...