事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020632103E0CCC00
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD開始前に凝固剤をポンプにセットし14時にHDが開始となった。その後、14時30分にダブルチェックし、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DEF7C146762B6E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬の投与期間は50週で、治験期間としては52週まで計画されていた。最後の52週時は院内購入薬を使用しなけれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413AB74ADF12D52
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02%ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0684F76E9CA53DA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬のアマリール(1)1錠1×朝を前回受診時に処方し忘れていることに同職者が気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0956AC1E211EC839
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の皮疹部鱗屑からの顕微鏡検査で疥癬虫をみとめた。皮疹はほぼ全身に及んだため、ストロメクトール内服の適応と考...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADEBA11EE1FA9EB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者へ医師は8種類の薬を処方した。そのうちの1種類であるラシックス錠の調剤を入れ忘れていた。患者から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCABC6C90FB838A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルヘ゛ックスが処方されているところを誤ってムコスタ錠で調剤、検薬にて他の薬剤師により発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D67BE3D97F001D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧が200に上昇したので1ml毎時を見落としてしまい、3Aを注射してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105567D4580271FA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室からCT検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えSpO2が70%台に低下した。酸素マス...