事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9724A7113BB49C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部超音波検査であったが、絶食が必要であることを知らなかったため、食事を摂取された。先輩看護師に指摘され気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675A16CEE21F034
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を３時間30分行い、ECUM（除水のみ）に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97634AC33F44EAF7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時グリセオール1Vにエホチール1Aを混注したものを輸液ポンプを使用し開始した。患者の開始時間と他患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC04AADB5A0DC0A24
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食（フィシザルツ）キット（100ml）に1gペントシリン1Vを混注し、トレイに横向きにのせ運び、透析終了1時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8CC88E331DDF00C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析記録の終了時間を1時間早く見間違えて、抗凝固剤を終了30分前にOFFにするところを1時間30分まえにOFF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9F6C1A3C603CCAD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝のプライミング時、当日使用するはずのダイアライザーの確認を誤り、後日予定されていたダイアライザーを用いてプラ...
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