事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF595057449ABD1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：１０よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム３AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3B02EA5B354823
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常抗生剤は2時と14時だが昨日緊急入院になった患者は21時に投与されていた。その後何時にいったか確認せず勝手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0B8A466A42094C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時にモニターのアラーム設定を指示簿を見ながら確認した。心拍数・呼吸数の上限下限を確認し、その下にDrc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496B042D9B07455
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時分内服薬のコニールが配薬BOX[に入っていたにも関わらず、セットせず内服し忘れてしまっていた。 0時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FF5C9B9B7587462
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者ベッドサイドにて持続投与中のフェンタニルシリンジを昨日分から本日分に更新した。その際に、前日から持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78C62E9999C589F0
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食養部よりペプチドミルクがあがってきておりリーダーと入力を確認。医師の指示は母乳又はミルクであり特殊ミルクの指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88CF67CC506F7164
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルの輸液の指示に入るべきヘパリンが入っていないことに気付かず、ヘパリンの入っていない輸液を長時間（...
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