事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C39204D94239B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵで、ポータブル撮影を行った。３名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Ａの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC37B5ED45A2EDD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で消化器の術直後の患者を受け持った。患者は翌日朝より内服が開始となっていた。薬は小袋が２つあり、１つにはア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100A01775AD1C100
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日日勤帯よりフサン開始となる。その際の指示が「フサン１００ｍｇ／２０％ブドウ糖５０ｍｌ」という指示であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE354FD755676F7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
勤務交代時のダブルチェックの際に、外耳孔とゼロ点がずれていたた。その際、クランプをせずに外耳孔にゼロ点が合うよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20713507547CB4CE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時１０分手術室より患者がＩＣＵへ入室。ＩＰＣの作動確認の際、左下肢側のＩＰＣの接続が外れており、接続部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225B112087E7AEEC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸器管理の患者を受け持ち、メインの点滴内にパントールを投与する指示を受けた。指示簿にはパントール1Ａと記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E781ECCBA0229D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯勤務者にて塩酸バンコマイシン散０．５ｇ／水４ｍｌが作成されており残３ｍｌであった。１８時に０．１２５ｇの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A731FD8AEBE88
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術当日であり、広範囲に臓器を切除し、出血も多かった。そのため、２０：５０頃術直後に主治医に補液の確認と輸血の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362B4A6CD07AEA81
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリティカルパスに６時と１８時に抗生剤を投与する指示があった。他の指示に気を取られていたことと、日勤帯で投与す...
▲
page
top