事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0100FAB0FB9629E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者から薬が足りないと報告を受ける。薬袋を確認したところ分包されておらず3種類の薬がバラバラの数で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013DE99798C09D66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕の2回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C27EE28330A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日に施行すべき抗生剤の点滴を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F3BC3C64204D46
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg+生食100ml投与したが、投与終了しロピオンmg+生食100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038DD8553042994D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク5Lのところ、8Lで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AD6A2D1CBD9736
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ250ml+パクリタキセル90mgを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23128ECA8BCC3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FE2A848500EB44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
馬尾腫瘍で入院中の患者さま。両下肢に疼痛あり、デュロテップパッチ16.8mg貼布、ケタラール150mg/日持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413AB74ADF12D52
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02%ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0518571C7096FC21
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の時に投与指示のゾメタの点滴を行わなかった