事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A5CEB712E392739
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
上部消化管内視鏡検査の後，１５分後に誤って延食を準備，セッティングしてしまった．自己摂取され，おかゆでむせられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5857C77559DFE28
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に内服薬変更あり、一日配薬する。翌日、他患者の内服薬が無いと深夜勤務の看護師から申し送りを受け、配薬袋を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58338AA0C603664B
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
朝食に軟飯一口ムスビの患者に、誤って全粥が配膳されてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675A16CEE21F034
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を３時間30分行い、ECUM（除水のみ）に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB48D978445D6E906
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイアスピリン（100mg）1錠分1夕後の中止指示を受けた。看2のバイアスピリンの欄に止と赤で記載したが薬剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88AB38BB6734DFDF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器の内服薬を中止するよう指示を受けていたが、循環器の内服薬と共に、神経内科の薬（ユベラ・メチコバール）も中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED97BF63B5736333
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服分を処方箋と照らし合わせて確認し患者に内服させた。 朝の内服の中に透析日のみ透析後に内服するものがあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC7B831CB6EF73E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス中止指示が伝わらず内服を続けていた。カルテの指示録をさかのぼり確認すると中止の指示を拾い忘れていたの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E335626A3C2EBB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食100ml＋ラセナゾリン1gの点滴を右前腕にルートキープを行った。ルートが確保できたことを滴下を見て確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F9A30F24281C9EA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルテを確認中指示が点滅しており、確認すると２２：00の抗生剤点滴が施行されていなかった。注射ワークシート確認...
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