事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H454F33DF6CDFDD9D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の麻薬の確認の時点で、この患者さまの内服の確認がぬけており、朝食後の麻薬無投薬となる。朝食後の内服薬はB管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF79593E48268073E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
週1回起床時に内服する薬を夜勤の受け持ちが投与し忘れてしまった。 患者の薬はNs管理となっており、起床時の薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7277B33960454CF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時にアミノレバン2Vを側管より静注する指示があった。受け持ちナースとダブルチェックを行い、準備した。NSが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87469477DECB40F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化膿性椎間板炎で入院中の患者。既往歴に心不全、DMあり。 食事摂取量が少なく、ビーフリード500mlを2本/日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD840B720BE0F02F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回1錠服用のフロモックスを1回2錠づつ服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E39C3FFF409BAD9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬継続指示にてフラビックス(75mg)1錠 分1 朝食後服用中であったが、医師より院内処方にてフラビックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90696A15CD265FDE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
期限切れのヒューマログNミリオペンを交付。看護師管理で注射実施時には気が付かず、患者が自己注射を開始したときに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H527D900701A199C5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎手術中に頚部が動いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522713C3F77D3F9D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病を持っており、入院前より他院で処方されたアマリール(3mg)1錠朝食後と1mgを夕食後に1錠内服。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E98E234CB528CE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
手術後摘出した標本(肺)を主治医がバケツにいれてICUから提出する予定であることを確認した。患者がICUに入室...