事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H450A7EDAB2928B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に入り他スタッフがデュロテップの貼付を確認しに訪床したところ、拒否され確認できなかった。消灯時のラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B15BA51717F3795
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
R)MCA/PCAの脳梗塞を発症。GCS=4+〜5+〜6入院後、心房細動が見つかり、循環器よりホルダー心電図と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685A212899404744
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院中の患者。 内服をA管理にており血糖降下薬2種類を毎食前に内服していたが、昼食後1種類(グルファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85982FC85EFF01A5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の訪床時、内服確認に訪室したところ、内服薬が届いておらず食前薬を飲んでないと本人より指摘あり発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED5A208766C80514
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に与薬する内服薬があったのを忘れ、13時に処方箋を見て気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H858A480963F4465A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
好酸球性副鼻腔炎にて鼻内手術を施行された患者だった。2日後からダーゼン・ムコダイン・カロナールの内服指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9275A972809290A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス20mg(朝食後1錠)内服開始のため、処方あり。内服は看護師管理であったため、内服薬カートに7日分準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA58AE4131A35EC35
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI前よりソルアセトFを80ml/hで点滴を行っていた。19時前に指示受けを確認すると、PCI後の14時から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10739231D77E2097
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前立腺全摘術の外回り看護師として手術についた。術中、直介看護師から膿盆に入った前立腺(標本)を受けとり、生食を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F5AF7E3E1CC8FD9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルコバイを調剤するところ、グルファストを入れて調剤してしまいました。