事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
136件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H946B64116CEC7AC1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後内服再開の指示があった。その他の内服変更の指示もあり薬袋を確認したところメルビンを内服していないことが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6B94F3A0612D06F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時にヴィーンDを交換しクレンメを開放したままであることを忘れ退室。0時45分頃、別の看護師が訪床すると点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9E410A93CB63F24
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｋ低下による四肢運動障害のある患者を日勤で受け持った。Ｋ補正のためメインの側管からＫＣＬを原液で投与の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E8A73E467A04072
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はオキシコンチンを９時・２１時に内服中。外泊のため、外泊時に内服する日・量をそれぞれ記載し説明した上で渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C12E57C4C3171B
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
転倒リスク状態として介入していた患者、外泊から帰棟した際、外泊中、駐車場の輪留めに足を引っ掛けて転倒したと申告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8CDC6BE479C81D6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に服用指示の血糖降下剤を服用していなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6AA85F4E539BCE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機で分包された錠剤（イスコチン、エブトール、ピドキサール）と散剤（ピラマイド）のみが調剤され、ヒート品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8FD00A7257DF3C2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍の手術のため顕微鏡がセッティングされていた。セッティング時には特に問題はなかった。手術が開始に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2FEC329823B9523
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤で受け持ち患者の検査の調べている際に、始めて尿素呼気試験という項目を見たが調べなかった。患者には朝食を摂取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADCC0E7A1C546E75
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリテーションを行っている際、患者様に使用していた心電図モニターの画面が表示されなくなり、モニター後部...
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