事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6F67C817825D094
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩の前半と後半の入れ替わりの際に、手術のお迎えの電話があり、受け持ちの代わりに患者のお迎えに行った。手術室に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBA0AD8675903731
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
流産の処置は通常通り、問題なく対象の患者で行われた。子宮内容物を病理検査に出す際に別の同姓の患者でオーダーしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEEA3CA7A944CEF1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼薬与薬前に１日分の服薬準備をしていた際、他の患者の内服薬（セファドール）を発見する。計４回間違って配薬してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67846134A4C2B0DF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方内服薬の調剤にて、ビオフェルミンのところをラックビーにて払い出し。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1723E3BB924D445E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
オペ室入り口の前室には二人の男性患者が離れて着席していた。担当の患者は男性であり、その二人に対し「患者Ａさんは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1AEF34AD26F3CB5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後１日目、疼痛の訴えがありパス指示のロピオンを投与した。夜勤の看護師がロピオン禁忌の記載があることに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F6CE7F10CB354F9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時過ぎに当日夕方よりラシックス増量の指示があったが、増量を忘れ、翌日医師の指摘にて発覚する。増量分として同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D9B1A44EC70EF5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時夜勤受け持ちと日中受け持ちで薬剤をダブルチェックを行った際、薬剤の分量の記載間違いに気づかず記載。(ガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6421B582A876171
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
助産師より臍帯血を採取するための輸血パックを術野に出してほしいとの依頼が申し送りの際にあった。その際助産師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE2A80CF341185BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フローラン交換後、患者が一人でトイレへ行った際にフローランのシリンジポンプのアラームがなった。確認しにいくとフ...
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