事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D64EFD781488BE5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴カート内にプレドニンが２Aの残っていることを指摘され、過少投与が発覚した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D7CA14C252915
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートから輸液が行われていたので、その側管から指示変更になったフェンタニルをシリンジで３．２ｍｌ／ｈで１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B09D6AC034573BE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デキサート２瓶交付の指示であったが、１瓶を交付。看護師が気が付いて未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFE6913CFAADEC3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時30分頃、患者から手のしびれや違和感の訴えがあり、医師（主治医ではない）に報告した。痙攣の可能性があるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C531FE581D77E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法２日目の患者。持続点滴が入っていたが、２３時３０分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EB5A60B9F38AC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の皮下縫合の際に縫合針が折れ、針を返した直接介助の看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC16A51D3E3A2C98D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４：３０時点で点滴残量４００ｍｌ。点滴の滴下が遅れていたので腕を伸ばした状態で滴下速度を１００ｍｌ／時に設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A72CD004EA6897A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬物中毒の患者様。既往：鬱病 JMS大量輸液のルートになっていたため、自分が休憩に行く前に滴下をかなりゆっくり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A337306D7BF1460
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は24時間点滴を行っており、5時に交換する点滴の内容はヴィーンD+ビタシミン+ビタメジンであった。15時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3930BB0B4751B370
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯勤務者から、冷所保存の薬剤、リトドールのはずがミドシン(クリンダマイシン)と指摘をうけ注射伝票と確認し、...
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