事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H450A7EDAB2928B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に入り他スタッフがデュロテップの貼付を確認しに訪床したところ、拒否され確認できなかった。消灯時のラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B15BA51717F3795
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
R)MCA/PCAの脳梗塞を発症。GCS=4+〜5+〜6入院後、心房細動が見つかり、循環器よりホルダー心電図と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CFB0BB21D319FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時持参薬あり、一包化され園中には日付が印字してあり、内服は看護師管理をしていた。退院した当日の夜家族から電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E73915155ABC152
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用量を患者が間違えて飲んだ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H454F33DF6CDFDD9D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の麻薬の確認の時点で、この患者さまの内服の確認がぬけており、朝食後の麻薬無投薬となる。朝食後の内服薬はB管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF79593E48268073E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
週1回起床時に内服する薬を夜勤の受け持ちが投与し忘れてしまった。 患者の薬はNs管理となっており、起床時の薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685A212899404744
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院中の患者。 内服をA管理にており血糖降下薬2種類を毎食前に内服していたが、昼食後1種類(グルファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7277B33960454CF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時にアミノレバン2Vを側管より静注する指示があった。受け持ちナースとダブルチェックを行い、準備した。NSが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85982FC85EFF01A5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の訪床時、内服確認に訪室したところ、内服薬が届いておらず食前薬を飲んでないと本人より指摘あり発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257F59269CBCAB62
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の環境整備時に診療補助さんより、患者のベットサイドの床に薬剤が1錠落ちていると言われ、薬剤確認を行うと、朝食...