事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F1D825275D5A9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
牛乳禁でヤクルトを提供しなければならない患者様に、誤って牛乳が提供された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C39204D94239B7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで、ポータブル撮影を行った。3名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Aの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13637D6EB0238CA7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査後、使用した薬品を注射箋に記載し、エンボスを押した際に同姓の患者のエンボスを押してしまった。スタッフと確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17171086376C7691
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝内服薬準備して食後配薬したが、1個錠剤のまま配薬ケースに残薬あり、薬剤師により発覚 1日1回の内服薬であり時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285723B58AF66E2A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B68F78658AB3B2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の病理診断結果を取り違えて誤って入力。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AA8361B62264EAD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU2ベッドにあるRO水を使用した透析液から管理基準外の生菌数16.8CFU/ml、エンドトキシン0.015...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA39EFB24195E71
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用するはずであった、カメラ本体やライトガイドを手術直前まで開けていないことにきづかずかつコンテナ自体が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4113D6B6DA01E5AB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症・不穏のためスタッフステーションで朝食摂取されていた。朝食後薬は内服介助Aのため患者様が食べ終わった後配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A8BBD3311070DB4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目になり、飲水可になったため内服も開始になったが、確認不足のため内服しないまま過ぎてしまい、夜勤担当に...