事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014290E192F28580
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A894316D9A26158
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後，清潔穴空きデッキの窓を広げるためクーパー剪刀でデッキを切ったところ，陰茎背面の皮膚を巻き込み５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8F6F8B0312E5ED
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了間際になり、内視鏡の使用が終了したため、内視鏡を破損しないように、カメラコードとライトガイドを内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA6AAD258FC5B6C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の児で、セントラルモニター上でＳｐＯ２値６６％まで低下したため他看護師が訪室すると、気管カニュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3081384EB811D1C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔・気管切開後、使用予定のドリルが作動しなかった。代替え品も修理中とのことで、ドリルが使用できず手術中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46874D69AC99174A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスピレーションキットの一方向弁の部分の接続が外れていたのを看護師が発見し、再接続を依頼されたので、清潔を保つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H527D900701A199C5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎手術中に頚部が動いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H565B9CE336BA4DE1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術にて縫合中、3-0バイクリルの針中央部が破損した。
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