事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF01E0F76E2B2E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A8A622C352A088
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時ペーシング留置中ペーシングフェラーあり、本来心カテ室ではずす延長コードがついたまま帰室し、接続がはずれてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E1D4DA816DE613
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、呼吸器の人工鼻が2日間未交換であるのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675A16CEE21F034
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を３時間30分行い、ECUM（除水のみ）に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F8B6E21E1B1EE3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯の看護師が点検した際に、酸素濃度の設定が４０％であるべきところ、２１％になっていた。ロックはされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46874D69AC99174A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスピレーションキットの一方向弁の部分の接続が外れていたのを看護師が発見し、再接続を依頼されたので、清潔を保つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F6E72E093F1FE6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、人工呼吸器の人工鼻が2日間未交換であることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49AD6F8FFFF6300A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析濾過治療を行うため、専用回路を装置に取り付けプライミングを行う。この時機械での半オートプライミングでは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75977101A14B38C6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーター装着中、低出生体重児、ＤＩＣ状態の患児。午前中に患児のケアを看護師３人で実施。その際Ａライン波形...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H760F4AC081744734
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、人工呼吸器加湿器回路の呼気フィルターが2日間未交換であることを発見した。
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