事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F3BC3C64204D46
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg＋生食１００ml投与したが、投与終了しロピオンmg＋生食１００ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0963D4FCB79250F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26BE5698F2EDB514
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然酸素飽和度が低下した患者の報告を受け、PEが間違いないと思い、早く高流量酸素投与が必要と思い 出口を折る前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345172C2371E91E3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人に透析開始をさせている際に、オンラインHDF開始のタイマーを入れ忘れているのに気付かず開始をした為、開始後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389F674597D914A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児で、バクテリアフィルターを交換しようとしたところ、バクテリアフィルターと呼気回路の接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA8361B62264EAD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドにあるＲＯ水を使用した透析液から管理基準外の生菌数１６．８ＣＦＵ／ｍｌ、エンドトキシン０．０１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F7FF74C73920D8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部Ｘ−Ｐの為ベッド上にて体位を整え、ギャッジダウンしていた。「バキッ」と音がした為、周囲確認したところ、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H596BEE846039B058
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
寝たきりで自動体こうマットを使用の患者。自動体こうを解除し、ＮＳで３時間毎の体位変換に計画修正した。夜勤帯で体...
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