事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1402BD6E6EAFF335
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF01E0F76E2B2E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A894316D9A26158
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後，清潔穴空きデッキの窓を広げるためクーパー剪刀でデッキを切ったところ，陰茎背面の皮膚を巻き込み５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8FD087383ED8B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間輸液が開始になった患者で気泡アラームがなり病室に伺った時に点滴も終了であったため２本目に更新した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE6F736D36815A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍の手術のため顕微鏡がセッティングされていた。セッティング時には特に問題はなかった。手術が開始に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20713507547CB4CE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時１０分手術室より患者がＩＣＵへ入室。ＩＰＣの作動確認の際、左下肢側のＩＰＣの接続が外れており、接続部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2317F5046757F6D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時のラウンド前にモニターの確認を行っていたところ他チームの患者様のモニターが「X−P」の表示でオフされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26BE5698F2EDB514
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然酸素飽和度が低下した患者の報告を受け、PEが間違いないと思い、早く高流量酸素投与が必要と思い 出口を折る前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5AB64B68C5F2C4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
埋め込みを行ったオルカＣＶポート、抗がん剤投与目的にCVポートへ穿刺、生食注入したところ、周囲が腫れてきた。不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA91CC2A97F229B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タキソール＋カルボプラチン施行時に時間量と予定流量を間違えて設定した。終了アラームが鳴り気がついた。167ml...
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