事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D77076F3F7A1FC4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰを使用している患者の巡回に行った所、ＢｉＰＡＰがＯＦＦの状態にあった。状態を確認し、スイッチをＯＮに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A894316D9A26158
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後，清潔穴空きデッキの窓を広げるためクーパー剪刀でデッキを切ったところ，陰茎背面の皮膚を巻き込み５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8F6F8B0312E5ED
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了間際になり、内視鏡の使用が終了したため、内視鏡を破損しないように、カメラコードとライトガイドを内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26BE5698F2EDB514
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然酸素飽和度が低下した患者の報告を受け、PEが間違いないと思い、早く高流量酸素投与が必要と思い 出口を折る前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F20602D2EB28C9A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰを使用していたが中止になったためＳｉＰＡＰの電源を落としていた。その後呼吸状態が悪化したためＳｉＰＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B700C6CD571FB1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13:30人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、人工呼吸器の画面が真っ暗になっていた。消音を押してもアラームは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6388717966570F75
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師が自分の担当している手術で使用したカメラを、次の手術の使用するため使用後速やかに洗浄に回さなけれ...
▲
page
top