事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1402BD6E6EAFF335
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF01E0F76E2B2E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F91B76E66210EC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析2.5ｈ+30分ＥＣＵＭで、パターン化されていたが、時間除水量の割り振りが2.0ｈ＋30分ＥＣＵＭになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2C4D5526BD7B97
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来で親知らずの抜歯中に、歯を削る道具の刃先が折れ、口の外に飛んでしまった。念のため口の中には破片が無い事を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345172C2371E91E3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人に透析開始をさせている際に、オンラインHDF開始のタイマーを入れ忘れているのに気付かず開始をした為、開始後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F8B6E21E1B1EE3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯の看護師が点検した際に、酸素濃度の設定が４０％であるべきところ、２１％になっていた。ロックはされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382CCFEB167ABEC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌で右大腿骨頚部骨折に対して人工骨置換術が施行された患者で、疼痛管理の為フェンタニルが皮下注射にて投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA8361B62264EAD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドにあるＲＯ水を使用した透析液から管理基準外の生菌数１６．８ＣＦＵ／ｍｌ、エンドトキシン０．０１５...
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