事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2317F5046757F6D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時のラウンド前にモニターの確認を行っていたところ他チームの患者様のモニターが「X−P」の表示でオフされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675A16CEE21F034
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を３時間30分行い、ECUM（除水のみ）に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2C4D5526BD7B97
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来で親知らずの抜歯中に、歯を削る道具の刃先が折れ、口の外に飛んでしまった。念のため口の中には破片が無い事を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF595057449ABD1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：１０よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム３AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389F674597D914A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児で、バクテリアフィルターを交換しようとしたところ、バクテリアフィルターと呼気回路の接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EA39EFB24195E71
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用するはずであった、カメラ本体やライトガイドを手術直前まで開けていないことにきづかずかつコンテナ自体が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F20602D2EB28C9A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰを使用していたが中止になったためＳｉＰＡＰの電源を落としていた。その後呼吸状態が悪化したためＳｉＰＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F7FF74C73920D8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部Ｘ−Ｐの為ベッド上にて体位を整え、ギャッジダウンしていた。「バキッ」と音がした為、周囲確認したところ、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5324D260BA5E0F69
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線科ＣＴ室にて起きた。主治医からのオーダーで「上腹部骨盤２相」のプロトコルでの指示が有り、１相目を撮り次に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DD0179AC1CE874A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｅ−５００の呼吸器回路を組み立てる際に、吸気と呼気を反対に組み立ててしまった。
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