事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F3BC3C64204D46
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg+生食100ml投与したが、投与終了しロピオンmg+生食100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0963D4FCB79250F4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AF01E0F76E2B2E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A8A622C352A088
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一時ペーシング留置中ペーシングフェラーあり、本来心カテ室ではずす延長コードがついたまま帰室し、接続がはずれてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDE6F736D36815A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍の手術のため顕微鏡がセッティングされていた。セッティング時には特に問題はなかった。手術が開始に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2223209D7CC29B87
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SiPAP使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2831632CD054872F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
単純子宮全摘術を受け、術後1日目であった。内診業務として主治医より術後診察の介助につき、主治医よりマーゲンチュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF595057449ABD1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:10よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム3AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B6BB2B2B1916B93
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用しての指示あり。テルモのシリンジポンプであるが、普段よく使うトップのシリンジへ薬液を詰めて準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3401DF09EAC8C18C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ(デジタル式)の定期チェック時に、電池消耗ランプが点滅していたため、看護師が電池交換のため、...