事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF01E0F76E2B2E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8F6F8B0312E5ED
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了間際になり、内視鏡の使用が終了したため、内視鏡を破損しないように、カメラコードとライトガイドを内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2317F5046757F6D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時のラウンド前にモニターの確認を行っていたところ他チームの患者様のモニターが「X−P」の表示でオフされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3081384EB811D1C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔・気管切開後、使用予定のドリルが作動しなかった。代替え品も修理中とのことで、ドリルが使用できず手術中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F8B6E21E1B1EE3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯の看護師が点検した際に、酸素濃度の設定が４０％であるべきところ、２１％になっていた。ロックはされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389F674597D914A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児で、バクテリアフィルターを交換しようとしたところ、バクテリアフィルターと呼気回路の接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F20602D2EB28C9A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰを使用していたが中止になったためＳｉＰＡＰの電源を落としていた。その後呼吸状態が悪化したためＳｉＰＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51D812D9DD1592E9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
側管点滴中、本体止めの指示であった。側管点滴終了時、側管点滴を外して本体を開始する際に、３０ｍｌ／ｈを確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57EC4D85EDFFD6B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務開始時、注射指示票に22時に点滴の流量変更指示があることを確認し、メモして業務していたが、他の業務をし...
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