事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014290E192F28580
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B23128ECA8BCC3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EB5A60B9F38AC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の皮下縫合の際に縫合針が折れ、針を返した直接介助の看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1383C3CC63491BD9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インフューザーポンプのクレンメが開放されてなく１８時間ほど遅れて終了し、翌日に胸痛や冷汗などの症状出現があり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A8A622C352A088
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時ペーシング留置中ペーシングフェラーあり、本来心カテ室ではずす延長コードがついたまま帰室し、接続がはずれてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E18562291F97745
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのアラームがなり停止した。訪室すると10ｃｍ抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
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