事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1402BD6E6EAFF335
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B4C2A52BC75FA2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＣＲのためウロセントに畜尿していたが分注できず再検査になった事例。 血液内科の患者で、尿道カテーテルを留置し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366FD1DF04560D17
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡台を下げるとき シリンジポンプを巻き込み シリンジポンプの台が割れ シリンジポンプが床に落下した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382CCFEB167ABEC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌で右大腿骨頚部骨折に対して人工骨置換術が施行された患者で、疼痛管理の為フェンタニルが皮下注射にて投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C1B350180962FB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は腋窩腫瘤の検査のためにマンモグラフィ撮影にきた。撮影を終え、画像を確認し、患者に帰ってもらった。本来なら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57EC4D85EDFFD6B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務開始時、注射指示票に22時に点滴の流量変更指示があることを確認し、メモして業務していたが、他の業務をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591C27607D30E0C5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸血部にて自家末梢血幹細胞採取中に遠心分離器の不良により、採取中断となった。当初１０リットル処理を予定していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A5BF59B34167561
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
嘔吐後より呼吸難あり、その後急激にＳＰＯ２低下、血圧触知微弱、全身蒼白、意識ＪＣＳIII−３００ショック状態と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BACC627256ACE19
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター監視中の当該患者の酸素飽和度が５０台まで低下しているのを発見。すぐに訪室するが、患者は酸素マスクを取っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819D6B1CBBEDECF4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎後方固定の追加滅菌物が上がってきた為、リーダーより器械を開けるよう依頼があった。滅菌物は二重包装であり、滅...
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