事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF595057449ABD1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：１０よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム３AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0B8A466A42094C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時にモニターのアラーム設定を指示簿を見ながら確認した。心拍数・呼吸数の上限下限を確認し、その下にDrc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D25432C23AD0113
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器交換日であり呼吸器を交換しようとした。しかし、主治医がフロアーにいなかったため、電話で確認したところ、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97ECD0B693CD60AC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯、10時のミルクで忙しい環境の中、患児にアプニアがみられるため、GCUにて保育器管理していたが、観察しや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97EDDF45BC38B550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が啼泣あり、努力性呼吸があり、一時的にFIO2をあげようとした。指示簿を確認し、FIO2の幅があることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB7FF02730DB4B4A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は超低出生体重児であり、人工呼吸器管理中であった。勤務始め、休憩前、勤務終了時に呼吸器の指示と設定の確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC43B8517B68A9AF2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中勤帯、緊急入院にて点滴指示あり。輸液ポンプの作動状況確認しいつも通りポンプにルートをセットしたつもりだった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC47A06847068021
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本児は、経鼻酸素を使用していたが、ベッドサイドにアンビューバックしかなく、ジャクソンリースがなかった。日勤帯に...
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