事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C39204D94239B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵで、ポータブル撮影を行った。３名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Ａの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20713507547CB4CE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時１０分手術室より患者がＩＣＵへ入室。ＩＰＣの作動確認の際、左下肢側のＩＰＣの接続が外れており、接続部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H383EB9398C536779
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスチューブを挿入し、低圧持続吸引器で間歇的に吸引しており、排液か容器に一杯になったので容器の交換を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA8361B62264EAD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドにあるＲＯ水を使用した透析液から管理基準外の生菌数１６．８ＣＦＵ／ｍｌ、エンドトキシン０．０１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44421C626EA63B41
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後当日23時に採血指示あり。採取し搬送機で検査室へ送ったが、1時間後に検査室よりまだ届いていないと連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46874D69AC99174A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスピレーションキットの一方向弁の部分の接続が外れていたのを看護師が発見し、再接続を依頼されたので、清潔を保つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59B4D33BE332E3DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱全摘、回腸導管造設術患者の術後１日目を受け持っていた。患者の安静度はベッド上フリーであり、弾性ストッキング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF94F702C4FFF1B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈ラインに接続していたマルチフローに亀裂が入り血液が逆流していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DD0179AC1CE874A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｅ−５００の呼吸器回路を組み立てる際に、吸気と呼気を反対に組み立ててしまった。
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