事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02878EDF41F42117
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者様でｓｐｏ２低く酸素マスク７＆＃８４６７；投与中。 食事の時はカヌラに変えており、食後マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F3BC3C64204D46
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg＋生食１００ml投与したが、投与終了しロピオンmg＋生食１００ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AD6A2D1CBD9736
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ２５０ｍｌ＋パクリタキセル９０ｍｇを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C547DCE13E2FBD8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院時より酸素経鼻で使用しており心電図モニター・Spo2モニター装着していた。除々に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D77076F3F7A1FC4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰを使用している患者の巡回に行った所、ＢｉＰＡＰがＯＦＦの状態にあった。状態を確認し、スイッチをＯＮに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE4DC635BFF43F5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時３０分検温時に患者よりシリンジポンプでの塩酸モルヒネ2,0mlの早送り投与希望あった。手技に自信なかったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A8A622C352A088
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時ペーシング留置中ペーシングフェラーあり、本来心カテ室ではずす延長コードがついたまま帰室し、接続がはずれてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CCD4651B0EC149E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E1D4DA816DE613
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、呼吸器の人工鼻が2日間未交換であるのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26BE5698F2EDB514
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然酸素飽和度が低下した患者の報告を受け、PEが間違いないと思い、早く高流量酸素投与が必要と思い 出口を折る前...
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