事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9B6C60E33E289C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夜勤でポリペクを実施した患者を受け持った。翌朝まで絶食、昼より流動食開始の指示であった。日勤者が翌朝の絶食をオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13AB7A22AA599666
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
手術当日の深夜帯でカルテ整理を行った際、麻酔科の術前指示「術当日５時より絶食」であったが、食事（エネコン１８）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B3E3192CE4E857
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内視鏡検査目的で入院した患者がおり、午前中の検査が間に合わず、昼からの検査になっていた。しかし延食報告が栄養部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2371CA3C2D6D7F1C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
消化管出血の疑いのためGF施行。１２時ごろ検査が終了し、迎えにいった看護師からとくに送りがなかったため、通常の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADE62B8225A406D
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前夜からの指示で、検査のため朝絶食になっていたが、検査が午後に変更になったので、昼遅食にした。13時に検査が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519CF8FC14437DA5
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
11時、ICUより転棟予定の患者の連絡を受けた。15時半に転棟予定であり、その旨をメモしておいた。夕食の締め切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C7E0E148237C17
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
19時15分、病棟から患者の食事（心臓食）がきていないと連絡があった。栄養課では、配膳から1時間後に食事を破棄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A84B79CF9A74F65
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日に胃ろうの下腹部が膨満しており、当直医の指示にて食事・内服を一時中止となった患者がいた。翌日、その患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF268F4D7FDBCCC
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
当日ＩＣＧの検査予定があったが、本来なら食事が取りおきとなり、検査後に配膳するはずであったが、看護師の確認不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6817BA4C2C1682D8
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
誤嚥性の肺炎で、経口摂取を一時中断していた。嚥下食を昼のみＳＴ介入のもと再開したが、ＳＴから口頭で1日3回の指...
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