事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1E4A60855F9230
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1段目においてある患者の名前を見て、2段目の食事を取り配膳してしまった。ベッドサイドで患者の名前と食札を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAE9B52175E0435
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃カメラ検査前に食事を取ってしまった。月曜日に側視鏡による別の内視鏡が他病院で行なわれるが、前方視鏡によるPr...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9B6C60E33E289C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤でポリペクを実施した患者を受け持った。翌朝まで絶食、昼より流動食開始の指示であった。日勤者が翌朝の絶食をオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D32FF2A66974D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
PET検査が予定されていた患者に、午後からと思い込み7時半からPET食を食べてもらった。8時半に呼び出しがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AB7A22AA599666
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術当日の深夜帯でカルテ整理を行った際、麻酔科の術前指示「術当日5時より絶食」であったが、食事(エネコン18)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15803EAEA2D1129C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食時配膳するのを忘れ、20時に配薬に行った際に本人より配膳されていないことを指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159A3A36A7F54076
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師は指示を2ページにわたって記載していた。指示を受けた看護師は2ページ目の指示しか指示受けしてなく前頁に記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19FCB3A6DE49BA91
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼前の血糖測定時、BS68mg/dl、低血糖症状なし。本人より10時の食事がこなかったと報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B3E3192CE4E857
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内視鏡検査目的で入院した患者がおり、午前中の検査が間に合わず、昼からの検査になっていた。しかし延食報告が栄養部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2371CA3C2D6D7F1C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消化管出血の疑いのためGF施行。12時ごろ検査が終了し、迎えにいった看護師からとくに送りがなかったため、通常の...