事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31BE08732A2AFF4F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CF前日の患者。前日より外泊しており夜勤帯で帰棟予定であった。CF前日の情報をとっておらず、夜勤者が情報収集時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H711D251A16848F99
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡検査中、生検介助についていた看護師はスピッツをコップに立て病理組織を入れた。途中、手伝いに入った看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80D7871FE9E71F9F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査実施医(当時者2)の指示にて、生検容器を研修医(当事者1)が用意したが、誤って既に採取し終えた検体(患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9124F5505083AC53
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
下部内視鏡検査の為、前日からエニマクリン食を提供しなくてはならなかったが、食事箋を提出するのを忘れていた。検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB392EEAA391A9775
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
同じ患者氏名のラベルを貼ったクロスマッチ検体が2本届いた。 簡易の血液型検査を行ったところ、2本の血液型が異な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9BF0F3CDA761E15
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
乳腺の病理診断の依頼があった。依頼書の臨床診断には右乳房腫瘤と記載されていたため、乳房原発の悪性葉状腫瘍と診断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4E5DE6610E5FD5F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
午前中に腹部エコーがオーダーされた患者の指示を受けた。受けた者が食事を止めなければならなかったが、食止めは必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE61D0A479997824
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理誤診。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD487645899B61653
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
子宮がん検診の時に、案内していた時間に来られない受診者がいた。そのため、あらかじめ準備していた順番通りに呼び入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBA0AD8675903731
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
流産の処置は通常通り、問題なく対象の患者で行われた。子宮内容物を病理検査に出す際に別の同姓の患者でオーダーしま...