事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089C511203716F35
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬の配り忘れをしそうになったところ、他の看護師がそれを発見して、内服をすることができた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA2B17EEB8DE1F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：３０に刺入部・接続部・滴下速度・逆血の確認をする。１１：３０に点滴を確認すると、時間６０ｍｌ／ｈで投与のと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC6B3B921074AFE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤Ｎｓが翌日の内服薬の確認をしている際、定期処方で朝食後のバイアスピリン錠１００ｍｇ １錠のはずが、デパス０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100A01775AD1C100
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日日勤帯よりフサン開始となる。その際の指示が「フサン１００ｍｇ／２０％ブドウ糖５０ｍｌ」という指示であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075600926EE4877
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の昼食後薬であるビオフェルミンＲ錠を投薬し忘れる。１４時、残薬チェック時、ダブルチェックにて投薬忘れの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D4E5A5897FF008
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＭにて、食前にアマリール内服中の患者様。内服はＮＳ管理となっている。 深夜にて配薬しようとしていたが、水薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1243B4A350B28D2D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の回診で、グランダキシン２錠２Ｘ（朝・夕１回１錠）からドグマチール３錠３Ｘ（１回１錠）へ指示が変更になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E1B3CF3FBE5350
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日右眼の手術予定であり、本日のみヒアレイン中止の指示があったが、指示に気付かず１１時の点眼時に両眼に点眼して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16203D0EA613664E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日（偶数日）内服指示の朝食後のバクタを内服日ではなかったが、日付を間違え内服させてしまった。翌朝、内服日であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1656A4FE7C0BC150
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の清拭時に着がえさせようとしたところ、錠剤を発見した。
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