事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413AB74ADF12D52
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02%ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089E903CB8759223
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時施行予定のラシックス20mg静注が、注射トレイの中にヘパフラッシュと一緒に入っていたため、気付かず施行し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CFB0BB21D319FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時持参薬あり、一包化され園中には日付が印字してあり、内服は看護師管理をしていた。退院した当日の夜家族から電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC7B831CB6EF73E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス中止指示が伝わらず内服を続けていた。カルテの指示録をさかのぼり確認すると中止の指示を拾い忘れていたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE42B1B44130CFB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からの点滴オーダーをPDAと注射箋シールで確認し、ST3とオメプラールを混注する。 混注時は、変色なし。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AC48A4A73C2CA0E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
献血アルブミン25をウェノグロブリンIHを調剤し鑑査もわからず、病棟に払い出した。 病棟看護師も気がつかず患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB45A13D0EB630E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時は絶食で内服薬中止であったが、食事開始とともに持参薬(セイブル・アクトス・アマリール)が開始の指示がでて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3449B931370CAD2B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セフェム系禁」なのにフロモックスを2日前の透析時に処方し、本日薬疹が全身に出て血圧も低下傾向だった。以前にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39C868F3145AE518
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外チュービング予定で入院された患者の家族が、入院に必要なものや持込薬を自宅まで取りに帰られ、準夜帯に持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4226C7F65F3FE972
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右目硝子体手術後の患者さんで眼圧コントロールが不良のためダイアモックス1錠とアスパラK2錠、分2の処方が出た。...