事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003060811B6E7AF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院3日目(術後1日目)のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026EBCD3EC3F50C0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に15時交換予定の輸液である生理食塩水プラボトル光と指示簿を携帯し、患者のベッドサイドへいった。そして、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C27EE28330A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日に施行すべき抗生剤の点滴を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE3DF204B7C1D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を配薬しているが、昼食前薬(グルコバイ錠100mg)を渡し忘れ、渡し忘れた事にも気がつかず、服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DEF7C146762B6E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬の投与期間は50週で、治験期間としては52週まで計画されていた。最後の52週時は院内購入薬を使用しなけれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05816251FCA2D69D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日術後指示にて翌日よりメルビン、ベイスン再開と整形主治医からの指示記載あり。内代Drの対診返書にて術翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCD5C5A162CF78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時のソル・メルコート40mg 1vを行き忘れ、3時間40分後に投与した。1日4回投与中。21時40分に行き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08742BF955E42E02
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に行うはずだったユナシンを20時に投与するのを忘れた。