事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCD5C5A162CF78
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時のソル・メルコート40mg 1vを行き忘れ、3時間40分後に投与した。1日4回投与中。21時40分に行き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E93E03C6F9B9567
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で麻薬の残数確認時、薬剤を取り出す際に粉末がついているのを発見した。病棟ではオキノーム散を輪ゴムでくくり管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C868F3145AE518
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外チュービング予定で入院された患者の家族が、入院に必要なものや持込薬を自宅まで取りに帰られ、準夜帯に持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DCFA2BD07F9760B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハイドレアを朝・夕に内服中であったが，朝食後薬を与薬していなかったことが発覚する．主治医に報告し，朝の分を速や...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2CE92DC7C39781
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成17年から中止されていた日本脳炎の予防注射再開となり、当院でも6月から開始。本児が一人目だった。市からの通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H433649F6FE54488F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者で4時間で尿量100ml維持の指示あり。4時間で尿量90mlであった。ソルラクト500mlを側管から1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496F5DD78D12D1EB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯でワークシートの転記を行っていたが、本日の夕から点滴が中止となっていることに気付かなくそのまま転記し、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA19CFDB0261608
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Ａ500mlにソルラクト500mlのラベルが貼って薬局から来たが、ソルラクトと思い込み、バーコードを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE72357D147BDB9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を配薬するとき薬袋があることに気づかなかった。ダブルチェックでも気づかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE99C4EBA1FDCA9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２本３時間で投与する血液製剤の滴下不良に次勤務者が気づいた．１本投与に４時間半かかった．
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