事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD703A54C48764E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランタス注ソロスター30単位を31単位SCした。前日に翌日から31単位から30単位に減量の指示を受けた。医療者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E1B3CF3FBE5350
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日右眼の手術予定であり、本日のみヒアレイン中止の指示があったが、指示に気付かず11時の点眼時に両眼に点眼して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A7B263C1442648
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アリクストラ(1.5mg/0.3ml)1筒を10時に皮下注射する事を忘れた。昼のカンファレンス時に処方箋が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0D106A25AB3509
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕よりインスリンスライデイングスケール開始。17時血糖測定は実施。血糖値342でヒューマリンR4単位の実施を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E789D8840A8079
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認に訪室し、一日管理の薬箱を回収したところ、朝の薬(ジャヌビア:抗糖尿病薬)が残ったままであるの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A78EA733AC6055C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬が翌日から開始される予定であったが、準夜リーダーが投薬車にセットし忘れ、朝配薬されず、朝分が遅れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBA161F9E976F80
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外薬剤であるキシロカイン(0.5%)を末梢ルートに接続してしまった。麻酔専門の先生に発見していただいたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AEF4B89F0E77AB9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時間40mlの点滴速度指示であったが、2時間で300ml滴下静注されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD2FAABDA5389C84
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール注(50mg/100ml)をシリンジポンプで10ml/Hで注入するところを1.0ml/Hで8時間注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3376A1244B85304
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後の患者の血圧が指示範囲(収縮時血圧150以下にコントロール)から逸脱したため、異常時指示のミ...